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Q1 : お問合せの内容
下記の資料の請求をします
新学社 ポピー
最新号1ヶ月分の「お試し購読」(有料)の申し込みをします
下記の定期購読の申し込みをします
【申込教材の種類】
幼児教材: 2〜3才用 3〜4才用 4〜5才用 5〜6才用
小学ポピー: 小学1年生用 小学2年生用 小学3年生用
小学4年生用 小学5年生用 小学6年生用
中学ポピー: 中学1年生用 中学2年生用 中学3年生用
【教材ご購読の開始予定月】
  月号より
Q2 : 保護者様 / お子さま名とお届け先
保護者名: (※) 保護者名ふりがな:
  
お届け先のご住所: (※)
(〒)
ご連絡先:
 電話 / 携帯電話 :  (※)
 FAX :
 e-mail Address :  あり / 下記   なし (※)
※ 電話によるご連絡の場合、ご都合のよい時間帯 : (※)
 いつでも可   時間帯指定
時間帯 … 
ご利用人数:
 一名様   二名様以上
ごきょうだい等複数名のご利用の場合には、弊社よりのご連絡時に下記以外のお子様についてお知らせ下さい
お子さまの名前: お子さまの名ふりがな:
 
お子さまの生年月日:
西暦 日生
お子さまの学校:
ご通学(ご通学予定)の学校によって、家庭学習教材が異なります
 公立   私立   国立
私立校・国立校の場合の学校名 … 
Q3 : お問合せ・ご質問・ご意見 / お申し込み日
お問い合わせ・ご質問・ご意見 等
お申し込み日 (※)
西暦

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このメールは 《
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ご連絡事項につきましてはご指定の 電話番号 または mail address 宛にご返答を差し上げます
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